14 січня, 16:01
14 січня, 16:01

11 січня у Полтаві побував тимчасово виконуючий обов’язки голови Національної служби здоров’я України Андрій Віленський.

У інтерв’ю з ним ЗМІСТ поговорив про мету нової системи охорони здоров’я та недоліки старої, ставлення українців до змін та стереотипи, а також про роль Полтавщини у впровадженні медичної реформи.

Про реформу

В Україні здійснюють реформу фінансування охорони здоров’я. На першому етапі у 2018 році впровадили новий механізм фінансування закладів, які надають первинну медичну допомогу. Українці почали обирати й змінювати сімейного лікаря незалежно від реєстрації за місцем проживання. Наступним етапом було реформування другої ланки – спеціалізованої медичної допомоги, коли держава почала сплачувати за надані пацієнтам медичні послуги безпосередньо лікарням.

За словами Андрія Віленського, Україна однією з останніх на пострадянському просторі країн реформує свою медицину. Всесвітня організація охорони здоров’я та Світовий банк запропонували Україні дизайн медичної реформи, напрацьований на досвіді держав різних регіонів світу.

Як країна-учасниця Організації Об’єднаних Націй, Україна має наблизитися до досягнення глобальних цілей сталого розвитку до 2030 року. Одним із пріоритетних у цьому переліку є досягнення універсального охоплення медичними послугами.

Глобальні цілі сталого розвитку 2015-2030 (Джерело – ua.undp.org)

Очільник НСЗУ каже, що наразі понад 50% коштів в українській медичній системі сплатили українці. Тоді як у світі частка, яку пацієнт сплачує за лікування, становить 20-30%. Решту ж фінансує держава:

«Більш ніж половину вартості медичних послуг українці сплачують з власної кишені. Тому якщо у людини коштів немає, а вона повинна сплатити, це є бар'єром до отримання медичних послуг, і власне це визначає результати певної хвороби для пацієнта: це буде або одужання, або ускладнення, або смерть. Така ситуація є несправедливою», – говорить Віленський.

Очільник НСЗУ каже, що сьогодні мільйони людей в Україні мають катастрофічні витрати на медицину, адже сплачують за лікування значну частку своїх прибутків.

За його словами, понад 15% українських родин перебувають за межею бідності через те, що несуть катастрофічні витрати на оплату власного лікування або близького родича. Реформа фінансування має на меті змінити це.

Як було до реформи

Система охорони здоров’я, яку Україна мала від початку незалежності, була частиною спадку Радянського Союзу. Ця система передбачала державне фінансування на утримання штату, будівель та господарського блоку лікарень. Попри це існування системи не було прив’язане до результату:

«Не враховували, скільки пацієнтів пролікувала та чи інша лікарня, якою була якість наданих послуг. Система розподілу коштів була непрозорою, тому створювала певні корупційні моменти. Було незрозуміло, чому одна лікарня отримувала стільки, а інша – стільки».

Використання коштів за старої системи було нераціональним. Андрій Віленський наводить приклад, коли вартість лікування пацієнта у закладах одного профілю могла суттєво відрізнятися.

До прикладу, протитуберкульозна лікарня в Одесі витрачала на лікування одного пацієнта 9 тис. грн на рік, тоді як інша лікарня – 450 тис. грн. Це пояснюється тим, що у другій лікарні було мало пацієнтів, але кошти йшли на утримання будівель, заробітну плату лікарів і персоналу.

Полтавщина – лідер реформи фінансування медицини в Україні

За словами очільника НСЗУ, Полтавщина взяла участь у пілотному проєкті трансформації стаціонарної допомоги. Він тривав з 1 квітня 2019 року до кінця року. Метою проєкту було виявити хиби й недоліки, щоб виправити їх до впровадження змін в масштабах всієї країни.

Андрій Віленський говорить, що наразі Полтавщина є лідером реформування медицини, тому знову може стати пілотним регіоном або регіоном-лідером в тих проєктах, які ще потрібно реалізувати.

З огляду на те, що Полтавщина готувалася до впровадження реформи, частина лікарень області отримала більше фінансування за нових умов. Так, за перші місяці пілотного проєкту медичні заклади Полтавщини, які уклали договір з НСЗУ, отримали понад 400 млн грн фінансування.

Очільник НСЗУ каже, що у Полтавські області наразі активно перебігають процеси концентрації медичної допомоги, зокрема психіатричної та протитуберкульозної.

Стереотипи, що ускладнюють впровадження реформи

Андрій Віленський говорить, що суспільство ставиться до будь-яких змін досить консервативно, що є цілком природним. Проте консервативність може обернутися проти суспільства, бо те, до чого всі звикли, не завжди позитивне.

За словами голови НСЗУ, однією з суттєвих перепон до змін є стереотипи мислення українців:

«Пацієнт звик не вимагати безоплатності медичних послуг, не вимагати доступу до медичних послуг. А навпаки – з задоволенням чи без задоволення, але охоче сплачувати за медичну послугу, якщо в нього є гроші. Лікарі не звикли вимагати від адміністрації закладів інших рівнів оплати праці».

Андрій Віленський каже, що деякі лікарні мають на своїх рахунках від Національної служби здоров'я десятки й сотні мільйонів гривень, але не збільшують оплати праці персоналу. 

Іншим викривленням є ситуації, коли колективи лікарів не готові боротися за рівень оплати праці, або коли окремі лікарі приймають оплату за свої послуги безпосередньо від пацієнта.

«Виросло два покоління лікарів, які звикли жити коштом пацієнтів. Розуміючи, що рівень заробітної плати в лікарні умовно становить 5 тис. грн, усе одно в нас є конкурс до медичних вишів».

За словами Віленського, ці стереотипи породжують хибне уявлення про те, що реформа не відбувається, хоча насправді кошти для змін є. Він говорить, що всім учасникам процесу, які надають чи отримують медичні послуги, потрібно змінювати ставлення до цього:

«У лікаря сьогодні є вибір: працювати в цьому закладі чи не працювати. І ми бачимо, як ковід змінив ставлення лікарів. Зараз у ковідних лікарнях деякі лікарі отримують 30, 50, 70 тис. грн (такі випадки не поодинокі), бо в них є потреба. Тоді вже думаєш, яким лікарем тобі бути, як підвищувати кваліфікацію, щоб бути цікавим для тієї чи іншої лікарні. Це вже мова про розвиток, про якість роботи, кваліфікацію і якість допомоги пацієнту. Це конкуренція».

Андрій Віленський каже, що до стереотипів також належить уявлення, що медична реформа спрямована на скорочення кількості лікарень, особливо поза межами великих міст.

За словами голови НСЗУ, медична реформа має на меті концентрацію високотехнологічної медичної допомоги та розширення доступу до медичних послуг там, де це можливо. Мова не йде про скорочення закладів, однак якщо якусь лікарню закривають, потрібно розуміти, що на це можуть існувати підстави.

«Для чого зберігати той чи інший вид допомоги в тій чи іншій лікарні, якщо це неякісна медична допомога. Уявіть собі, що лікарня, яка претендує на укладення договору по хірургії, не має анестезіолога. Чи може вона надавати хірургічні послуги? Це небезпечно. Пацієнтові краще проїхати 20 км до іншої лікарні, щоб там отримати ці послуги».

Інший приклад, який наводить Андрій Віленський, – пологові лікарні:

«Якщо лікарня надає допомогу менш як при 100 пологах (за міжнародними стандартами – менш як 400), ми розуміємо, що якісну медичну допомогу така лікарня неспроможна надати. Таких лікарень сотні було в Україні, бо лікар не бачить протягом місяця пацієнта, чергуючи добу через троє (а при такій кількості це абсолютно реально), він втрачає навички до цієї роботи». 

Очільник НСЗУ каже, що до 1 квітня 2020 року в Україні медичну допомогу пацієнтам з інсультом надавали понад 700 закладів, тоді як зараз контракт має 192. За його словами, це ті лікарні, які відповідають вимогам:

«Навіщо госпіталізувати пацієнта туди, де немає умов. Це не в інтересах пацієнта. В інтересах пацієнта проїхати пів години або годину до найближчої лікарні, яка має договір з НСЗУ, і потрапити в умови, де його врятують». 

Медична реформа передбачає, що надавати безоплатну медичну допомогу можуть ті лікарні, які мають належне матеріально-технічного оснащення, кваліфікації медичних працівників тощо. Заклади, які відповідають вимогам, можуть укласти договір з Національною службою здоров'я й отримувати фінансування за надання медичних послуг.

«Акцент на первинну та екстрену медичну допомогу, тому що це перша лінія. Там завжди буде пріоритетний тариф. Дати можливість пацієнту отримати пораду при хронічному захворюванні, рано виявити захворювання, щоб не довести до ускладнення, – це первинна медична допомога. І екстрена медична допомога, яка доїде, розбереться і завезе в ту лікарню, яка може надавати послугу. У цьому полягає принцип», – говорить Андрій Віленський.

В Україні вважають, що через медичну реформу мають закрити заклади для психічнохворих та пацієнтів з туберкульозом.

Між медичними та соціальними послугами: тубдиспансери й психлікарні

Зміни моделі фінансування зазнали й психіатричні та протитуберкульозні заклади. На це вплинули як медична реформа, так і процес децентралізації, за якого власниками закладів стали місцеві громади (а не МОЗ, як було раніше).

Пріоритетним для лікування психіатричних хворих та пацієнтів з туберкульозом стало надання медичної допомоги в амбулаторних умовах. З одного боку, це дозволяє раціональніше розподіляти кошти (згадаємо наведений вище приклад різниці витрат на лікування в лікарнях одного профілю). З іншого боку, за словами Андрія Віленського, для подібної практики існують медичні показання.

Те, що в Україні медична допомога при туберкульозові та психічних хворобах є водночас соціальною послугою, тобто виконує функцію ізоляції небажаних членів суспільства, негативно впливає на якість лікування.

Стаціонарне лікування туберкульозу довготривале. Андрій Віленський говорить, що перебування пацієнта в лікарні, виправдане не стільки лікуванням, скільки потребою в соціальній підтримці, призводить до зростання кількості випадків мультирезистентного туберкульозу. У закладах формується стійка до антибіотиків туберкульозна флора.

«Пацієнт з первинно виявленим туберкульозом потрапляє в таку лікарню, починає отримувати антибактеріальні протитуберкульозні препарати. Урешті-решт, за 2 тижні у нього відбувається санація. Далі він повинен покинути цю лікарню, бо в нього є ризик повторного інфікування. Потрібно, щоб далі він йшов додому. Вдома йому потрібно продовжити приймання лікувальних препаратів».

Андрій Віленський каже, що НСЗУ пропонує перенести амбулаторний етап лікування туберкульозу на рівень сімейного лікаря з 1 квітня і започатковувати для цього додатковий пакет послуг. За словами голови НСЗУ, така система лікування працює у розвинених країнах:

«Натомість наша система утримання протитуберкульозної лікарні й довготривале перебування в ній пацієнтів шкодить. Туберкульоз у багатьох хворих такий, що лікарі не можуть із ним впоратися, бо він стійкий до антибіотиків. Зрозуміло, що потрібен перехідний період, але заклади охорони здоров’я повинні прекрасно це розуміти. Є концепція з протитуберкульозної допомоги, яка затверджена документами уряду. Потрібно рухатися у цьому напрямку».

У психіатричної допомоги також дуже велика соціальна складова, говорить Андрій Віленський. Частими є ситуації, коли пацієнти перебувають у психлікарнях без потреби:

«Є гострий період деяких станів, коли потрібна інтенсивна терапія, або ізоляція й інші речі Якщо немає гострої потреби в ізоляції, щоб пацієнт соціалізувався, щоб не втратив зв’язок з нашим світом, він має бути в середовищі, де йому комфортно».

Очільник НСЗУ каже, що часто неформальні стосунки між родичами пацієнтів і керівництвом лікарень призводять до того, що хворих тримають у психіатричних лікарнях не в їх інтересах, а в інтересах членів родини та керівництва закладів. Перші зацікавлені помістити до лікарні небажаного члена родини, другі – отримати додаткові гроші за торгівлю місцями.

Андрій Віленський говорить, що соціальна складова у наданні психіатричної та протитуберкульозної допомоги має відійти в минуле.

Медична реформа і децентралізація

Реформа децентралізації накладає відбиток на сферу охорони здоров’я, адже територіальні громади також отримали можливість дбати про фінансування медичних закладів.

Андрій Віленський каже, що деякі громади-власники в Україні почали інвестувати у свої заклади, зокрема купувати додаткове обладнання, залучати персонал:

«Ми бачимо приклади по Україні, коли власники будують житло для медичних працівників, дають землю, підйомні. Це призводить до того, що далі лікарня має право укласти договір на більше пакетів послуг з НСЗУ, її відповідність вимогам стає вищою. За пакетами йде додаткове фінансування. Це є інвестиція. Інвестори на рівні об’єднаних територіальних громад – власники, депутати, які це бачать, почали робити інвестиції».

За словами Андрія Віленського, наразі НСЗУ на прикладі Полтавського регіону напрацьовує моделі заходів із підвищення спроможності лікарень, які пізніше представлять усій країні.

Роль влади Полтавщини у впровадженні медичної реформи

Андрій Віленський говорить, що впровадження змін залежить від рівня менеджменту місцевої влади. Так, за його словами, Полтавщину обрали для проведення пілотного проєкту з огляду на те, що керівництво на  рівні обласного департаменту охорони здоров'я виявило готовність до співпраці. Віленський каже, що це говорить про ефективність менеджменту на Полтавщині.

За словами очільника НСЗУ, на користь цього свідчить також те, що медичні заклади Полтавщини стали більш фінансово спроможними у порівнянні з історичним бюджетом і почали надавати складніші послуги:

«За результатами пілотного проєкту приблизно на 10-15% зросла складність випадків (по-різному у закладах). Тобто лікарні не госпіталізували для того, щоб госпіталізувати, зайняти ліжко та обґрунтувати своє існування, а брали складніші випадки для того, щоб розвиватися та надавати більш технологічну допомогу хворим».

Андрій Віленський говорить, що ефективність впровадження змін залежить і від керівників лікарень. Реформа дає керівникам закладів можливості автономно розпоряджатися коштами та у разі потреби швидко ухвалювати рішення.

Першим кроком до впровадження нового механізму фінансування закладів охорони здоров’я є зміна їх юридичного статусу, а саме набуття статусу підприємств:

«Дуже важливою для закладу, який отримує гроші за надані послуги, є можливість вільно розпоряджатися цими коштами.  Автономність. Тобто він має бути підприємством. У керівництва закладів має бути можливість швидко ухвалювати управлінські рішення. Діяльність у вигляді державної або комунальної установи, коли є кошторисний принцип фінансування, тобто розпис за статтями видатків до кінця року, не дозволяє керівникові закладу це робити».

Можливість для керівника автономно розпоряджатися коштами в інтересах розвитку передбачає, що на рахункові лікарні можна акумулювати кошти задля здійснення певної інвестиції: придбати дороге обладнання чи транспорт. Однак керівник може і не скористатися цією можливістю, не розвинути заклад. Андрій Віленський каже, що це залежить від контролю громади-власника і колективу закладу, тобто від здатності користуватися інструментами громадянського суспільства на локальному рівні.

Ситуація з фінансуванням НСЗУ

Андрій Віленський говорить, що на потреби галузі охорони здоров’я коштів ніколи не буде достатньо, але держава спроможна виділити певну частку згідно з чинною економічною моделлю та ступенем економічного розвитку:

«Існують загальносвітові підходи, які кажуть, що держава має виділяти не менше 5% на гарантований пакет послуг, на програму медичних гарантій. Це потрібно, щоб медична система стало працювала, і пацієнти були на шляху до зменшення кількості грошей, які вони сплачують за отримання медичних послуг. Зараз цей принцип не виконується» – каже Віленський.

За словами Андрія Віленського, цьогорічний бюджет Національної служби здоров'я зріс у порівнянні з тогорічним і становить 123 млрд грн (у 2020 році використали 89 млрд грн). Очільник говорить, що оцінювати ці цифри варто зважаючи на те, що у першому кварталі 2020 року за пакетами медичних послуг з НСЗУ працювала тільки первинна медична допомога. Інші заклади фінансувалися за субвенцією. 

Андрій Віленський каже, що до тогорічного бюджету НСЗУ увійшли й гроші з фонду боротьби з COVID-19 – 5,6 млрд грн, із яких використати встигли майже 3 млрд. За його словами, ці кошти перерозподілили з фонду Укравтодору.

Показники ефективності медичної реформи

Очільник НСЗУ говорить, що існує три основних показники, які можуть свідчити про досягнення реформи, метою якої є створення універсального медичного покриття.

Перший визначають показники здоров’я населення, зокрема середня очікувана тривалість життя. Вона входить до багатьох індексів, за якими оцінюють розвиток тієї чи іншої країни:

«В Україні цей показник становить 72,5 роки. Це менше, ніж у більшості країн Європи. Але зміна цього показника не відбувається за 9 місяців, за рік і навіть за 3 роки. Ми можемо оцінювати цей показник, маючи приблизно 5-річну перспективу, і тоді чітко сказати, що показник середньої тривалості життя змінюється».

Другий показник – це зменшення частки оплат пацієнтом за медичні послуги.

«Якщо оплата 70-80% коштом держави, а 20-30% коштом пацієнта, це прийнятий рівень. Зараз у нас 50% і більше сплачує пацієнт. Цей показник є дуже ілюстративним. Насправді він описує доступ пацієнтів до медичних послуг».

Третім показником є задоволеність пацієнтів. Щодо нього Андрій Віленський наводить такий приклад. Наразі майже 80% українців уклали декларації з лікарем первинної медичної допомоги. За результатами минулорічного дослідження Індексу здоров’я України, 73% населення задоволені своїм вибором сімейного лікаря або дільничого терапевта. Андрій Віленський говорить, що це свідчить про досягнення реформою певних результатів.

Також, за словами очільника НСЗУ, про ефективність реформи свідчить початок здійснення в Україні операцій з пересадки серця:

«За понад 10 років в Україні не виконали жодної пересадки серця. Сьогодні у Львівській лікарні швидкої медичної допомоги зроблено 10 пересадок. Трансплантологія – це дуже технологічний процес, на який потрібен ресурс: і обладнання, і інтелектуальний ресурс, і досвід».

За словами очільника НСЗУ, Всесвітня організація охорони здоров’я назвала Україну державою європейського регіону, яка досягла найбільшого прогресу в досягненні принципу універсального медичного охоплення. 

Шляхи розвитку медицини в Україні

Реформа фінансування охорони здоров’я спрямована на вдосконалення медичних закладів. Так само важливим для розвитку галузі є покращення якості надання медичної допомоги. Андрій Віленський каже, що для цього потрібно впроваджувати наступні практики:

  • система клінічних протоколів, яка б повністю охоплювала переважну більшість захворювань і патологічних станів, спираючись на міжнародні досягнення сучасної науки (в Україні ця система відсутня, а чинні норми МОЗу досить фрагментарні);
  • ліцензування лікарської практики, яке підвищує рівень відповідальності лікаря за свої дії (наразі в Україні ліцензують роботу медичних закладів);
  • удосконалення системи безперервного професійного розвитку лікаря, щоб той був зацікавлений підтримувати належний рівень кваліфікації.

Андрій Віленський говорить, що впровадження наведених практик належить до повноважень Міністерства охорони здоров’я, однак НСЗУ ініціює обговорення цих проблем.

Голова НСЗУ каже, що будь-яку реформу втілювати складно, а всі складні питання та претензії лягають на плечі тих, хто впроваджує зміни. Важливою в проведенні медичної реформи є комунікація, яка дає змогу пояснити й донести до суспільства суть і спрямованість цих змін.