Доки увага всіх була прикута до коронавірусу, ми забули про ще одного невидимого, але не менш грізного ворога – туберкульоз. ЗМІСТ поспілкувався з головним фтизіатром області про те, як зараз діагностують і лікують туберкульоз, які реформи у фтизіатричній службі Полтавщини вже відбулися та які вони мають наслідки, а також про вплив пандемії COVID–19 на ситуацію з туберкульозом.

Найперше, що варто знати про туберкульоз – ця інфекція може вражати найрізноманітніші органи людського організму, але найпоширенішим є туберкульоз легень. Тому, коли говорять про туберкульоз, мають на увазі саме його. Про нього вестимемо розмову й ми. Сьогодні кількість випадків, коли інфекційний процес локалізується не в легенях, суттєво зменшилась. Фахівці вважають: це заслуга загальної вакцинації.

У нашому розумінні діагностика туберкульозу пов’язана з питанням: «А коли флюорографію проходили?», яке чути з віконечка поліклінічної реєстратури, з якого приводу ти б не звернувся. Володимир Печериця пояснює: те, що в просторіччі досі називається флюорографією, вже давно витіснила цифрова рентгенографія. Замість плівки знімок виводиться на монітор і зберігається на цифрових носіях. Сучасні рентгенографи дають точніший результат, ніж флюорографи.

Чи багато нових випадків хвороби виявляють за допомогою цього методу? Усе залежить від мети застосування. Якщо роботодавець щороку відправляє свій колектив у поліклініку на обстеження, це називається профілактичним скринінгом. Кількість випадків туберкульозу, виявлена під час такого скринінгу, невелика – всього 0,01%.

Значно більший результат дають пересувні флюорографічні станції. Їх зараз в області 4. За словами Володимира Печериці, в кращі роки за допомогою цих апаратів вдавалося обстежити до 90–100 тисяч населення області, яке перебуває в групі ризику. Це насамперед мешканці віддалених районів і сіл, які по 5–10 років не мали можливості зробити флюорографію. Раніше серед загальної кількості нових випадків туберкульозу 60–70% становили випадки, виявлені саме за допомогою пересувних флюорографів, що підтверджує ефективність скринінгу в групах ризику. Нині ця частка зменшилася – всього 30–40% від загальної кількості нововиявлених хворих. Коли пацієнт прийшов до сімейного лікаря зі скаргою на бронхіт, йому призначили рентген, де виявлено туберкульоз, то це вже не належить до випадків, виявлених внаслідок профілактичних обстежень.

Інший спосіб виявлення хворих на туберкульоз – це сімейна медицина. Коли сімейний лікар на прийомі запідозрив у свого пацієнта туберкульоз, він анкетує хворого. Три-чотири позитивні відповіді – це підстава для аналізу біологічного матеріалу (мокротиння). Для цього в області є чотири лабораторії, обладнані системою Gene Xpert. Обладнання дозволяє визначити резистентність (стійкість) мікобактерій до антибіотиків і призначити схему лікування залежно від того, чутливий чи мультирезистентний туберкульоз у пацієнта.

Останній випадок потребує тривалішого лікування і більшої кількості препаратів, деякі з них дорогі. Усіма препаратами для лікування туберкульозу хворі забезпечені на 100% завдяки централізованим закупівлям за кошт держави або Глобального фонду.

Усі протитуберкульозні препарати викликають побічні ефекти, тому пацієнтам потрібна неспецифічна терапія – ліки, що знижують побічну дію основних препаратів. Ця потреба частково покривається за кошти державного бюджету, дещо купується з місцевого бюджету, однак не всі лікарні рівномірно забезпечені препаратами.

Окрім чутливого й мультирезистентного, існують випадки хіміорезистентного туберкульозу, який ще гірше піддається лікуванню: хворим призначають індивідуальні схеми. У них періодично беруть аналізи, щоб з’ясувати чутливість їхньої палички. Вона може змінитися, і тоді можна почати більш ефективне лікування. Є також паліативні хворі, яким не допомагає жоден з наявних препаратів. Цих пацієнтів раз на півроку також перевіряють, і якщо чутливість палички змінюється, призначають лікування за схемою.

Туберкульоз має дві форми – відкриту й закриту. При відкритій формі людина виділяє мікобактерії, заражаючи довколишніх, при закритій – не виділяє, залишаючись при цьому хворою і потребуючи медичної допомоги. Схеми лікування суттєво різняться за часом і за кількістю препаратів, однак мають дещо спільне: стаціонарне лікування триває значно менше за амбулаторне. Завдання стаціонару – якомога швидше досягти того, щоб людина перестала виділяти мікобактерії.

Амбулаторне лікування ефективне тоді, коли людина розуміє свою проблему і хоче її подолати. За словами головного фтизіатра області, великою бідою зараз є перерване лікування, коли людина щонайменше три дні поспіль не приймає препаратів. Якщо ж вона перервала курс на два місяці, то схему лікування доведеться починати заново.

Пацієнти на амбулаторному лікуванні повинні щодня приходити в диспансер, до сімейного лікаря або на фельдшерсько-акушерський пункт по ліки. Це важко, а подекуди й неможливо. Тому існують різні шляхи, щоб зменшити кількість необхідних візитів до лікаря і водночас проконтролювати пацієнта. Так, є відеодот – система, яка фіксує момент прийому ліків (пацієнт надсилає відеозвіт). Завдяки цьому є можливість видавати ліки на 10 днів, а в умовах карантину – на термін до місяця.

Незамінним є й соціальний супровід пацієнтів, яким займаються благодійні організації – «Світло надії» та Товариство Червоного Хреста. Розповідає соціальний працівник БО «Світло надії» Денис Пусан:

Основні функції соціального працівника в супроводі хворого:

Завдяки сучасним препаратам термін лікування туберкульозу дуже скоротився: якщо за радянських часів потрібно було лежати в стаціонарі 6–8 місяців, то зараз – усього два. Володимир Печериця говорить, що середній термін перебування пацієнта у відділенні становить 80–90 днів. Це зумовлено тим, що переважають хворі з мультирезистентними формами.

Володимир Печериця підсумовує: той спад захворюваності на туберкульоз, що його фіксуємо в час карантину, зумовлений не зниженням загрози туберкульозу, а недбалим ставленням людей до свого здоров’я.

Нові підходи до лікування та сучасні препарати дозволяють скоротити перебування хворого в стаціонарі, відтак кількість ліжок у відділеннях неухильно скорочується: від 884 ліжок у 2012–2013 рр. до 365 ліжок зараз. І це, за словами Володимира Печериці, ще не межа.

Станом на початок 2019 року в області існувало 3 диспансери – Полтавський, Кременчуцький і Лубенський, 2 лікарні – Опішнянська (для хворих на хіміорезистентний туберкульоз) і Веприцька (для паліативних хворих), а також 3 санаторії – для дорослих у Гадячі, для лікування кістково-суглобового туберкульозу в Великих Сорочинцях і дитячий санаторій у Лубнах. Минулого року під час реорганізації санаторної служби дитячий санаторій у Лубнах відійшов до санаторної служби Полтавської області й підпорядковується санаторію для лікування опорно-рухового апарату на вул. Садовій як філіал. Великосорочинський санаторій, що лікував хворих на кістково-суглобовий туберкульоз, був приєднаний як філіал до Гадяцького і був закритий, тому що приміщення не відповідало вимогам, а всіх хворих перевели в Гадяч.

Сесія обласної ради в грудні 2019 року прийняла рішення про реорганізацію фтизіатричної служби області. На базі комунального підприємства «Полтавський обласний клінічний протитуберкульозний диспансер Полтавської обласної ради» створили єдиний заклад, до якого ввійшли 3 диспансери, 2 лікарні і санаторій у Гадячі. На сьогодні вони припинили своє існування як окремі заклади і поміняли свою специфіку. Таким чином, сьогодні ми маємо три консультативно-діагностичні відділення: у Полтаві (вул. Київське шосе, 1в), Кремечуці та Лубнах.

Згідно зі стандартами інфекційного контролю пацієнти з чутливим туберкульозом та хворі на мультирезистентні форми лікуються в окремих відділеннях. Не слід думати, що закриття закладів – це тільки негатив: як правило, в першу чергу закривають найменш придатні з точки зору інфекційного контролю і безпеки відділення, відтак пацієнти можуть лікуватися в кращих умовах.

Володимир Печериця як приклад наводить один зі складників інфекційного контролю – приточно-витяжну вентиляцію.

«Якщо стаціонар знаходиться в пристосованій попівській хаті, то про яку вентиляцію може йти річ? Той стаціонар, який ми планували протягом 20 років, сьогодні існує за нашим діагностичним комплексом у вигляді свайного поля. Це був дійсно сучасний проєкт з палатами боксового типу. Зараз розуміємо, що він міг би послужити і для госпіталізації хворих на коронавірус. Цей проєкт потребує великих вкладень, але на сьогодні він незакінчений», - говорить головний фтизіатр області.

Наразі єдиний на Полтавщині стаціонар, який частково відповідає вимогам інфекційного контролю, – це відділення в Кременчуці.

На сьогодні фтизіатрична служба Полтавщини отримує кошти за п’ять пакетів послуг від Національної служби здоров’я, однак для такої розгалуженої системи цього недостатньо. Тому, приміром, уже закрите відділення хіміорезистентного туберкульозу в Копилах на 40 ліжок і звільнені його співробітники. У схожій ситуації перебуває колишній санаторій у Гадячі, який тепер переформатований у відділення для чутливого туберкульозу на 100 ліжок, тому що немає можливості утримувати його як санаторій. Володимир Печериця припускає, що схожа доля може чекати Веприцьку та Опішнянську лікарні. Поки що завдяки коштам з обласного бюджету вдається уникнути скорочення закладів.

Скоро доведеться відмовитися і від пересувних флюорографічних станцій: вони не входять у протокол дослідження. Міжнародні експерти вважають, що їхня вартість висока, а відсоток виявлених випадків – низький, отже, доцільність їхнього використання сумнівна. Хоча в нашій області вони давали досить високе число ново виявлених випадків туберкульозу, якщо правильно проводити дослідження.

Однак найвідчутніша втрата – це реорганізація санаторіїв. Як пояснив головний фтизіатр області, раніше їх широко застосовували для профілактики рецидивів чи нових випадків хвороби у груп ризику. До санаторіїв направляли:

- хворих, що потребували амбулаторного лікування, але не могли отримати належний догляд і якісне харчування вдома;

- пацієнтів, які подолали хворобу, але потребували відновлення після тривалого й токсичного лікування;

- пацієнтів із залишковими явищами в легенях – для протирецидивного лікування;

- медичних працівників протитуберкульозних закладів – для профілактики і зміцнення;

- а до дитячих санаторіїв – дітей, що потребували глибшої діагностики та профілактики після позитивної реакції Манту або після госпіталізації батьків, хворих на туберкульоз.

Такої можливості більше немає: НСЗУ не передбачає санаторне лікування туберкульозу, принаймні на безоплатній основі.

Усі хворі на туберкульоз під час пандемії опинилися в зоні ризику: у тих, хто має патологічні зміни в легенях, перебіг коронавірусної інфекції буде важчим, а знижений імунітет сприятиме легкому зараженню. Але це не єдиний ризик, тим паче, що, за словами Володимира Печериці, йому поки що невідомі випадки інфікування на COVID–19 серед хворих на туберкульоз.

На час карантину була припинена робота пересувних флюорографів та розірване сполучення між населеними пунктами. У результаті хворі сиділи вдома. Зараз вони звертаються до лікарів, перебуваючи уже в тяжкому стані або з поширеними процесами в легенях, а це потребує тривалого лікування і може навіть призвести до ранньої смертності. Фтизіатри прогнозують зростання кількості нових випадків після відновлення міжміського сполучення.

Госпіталізація планових хворих дозволена, але є жорстка вимога: всі хворі мають пройти обстеження на COVID–19. Сімейний лікар пацієнта має отримати результат ПЦР, щоб диспансер міг госпіталізувати хворого.

Крім того, через карантин ускладнилися поставки необхідних препаратів, наприклад, певний час у диспансері був відсутній меропенем. Довелося коригувати схеми лікування пацієнтів, щоб не переривати терапію.

Туберкульоз був і лишається особливо небезпечною інфекцією. За місяць в Україні від нього помирає більше людей, ніж за весь час пандемії – від COVID–19. Великим плюсом фтизіатричної служби є повне забезпечення всіма необхідними препаратами для лікування туберкульозу: пацієнт не мусить нічого купувати. Однак загалом система переживає складні часи реформи. Зменшення кількості ліжок не є загрозою для пацієнтів, адже сучасні протоколи дозволяють пройти інтенсивну терапію набагато швидше, ніж раніше. Тому закриття застарілих, небезпечних з точки зору інфекційного контролю закладів – це скоріше плюс для пацієнта. Однак це вкрай непопулярне рішення для медичного персоналу цих лікарень, і на це поки що немає ради. Так само немає відповіді в головного фтизіатра області на питання, що робити, коли після госпіталізації матері з відкритою формою туберкульозу вдома залишається дитина – сама або з батьком, який вживає алкоголь і, ймовірно, також хворий?

І, напевно, красномовнішого підтвердження тези, що туберкульоз – не лише медична, але й соціальна проблема, не знайти.

Текст Марини Лебідь, Марини Антонюк

Обкладинка та графіка Романа Желізняка