22 липня, 13:07
22 липня, 13:07

Психіатрична допомога на Полтавщині працює в умовах медичної реформи протягом кількох років. ЗМІСТ з’ясував, чим замінили диспансерні нагляди за хворими, куди йдуть пацієнти після виписки з лікарні, а також як коронавірус вплинув на психічне здоров’я жителів Полтавщини.

Психіатрична допомога входить до переліку гарантованих державою безкоштовних медичних послуг. На її надання впливає реформа медицини, яка змінює всю систему фінансування охорони здоров’я. Нині держава орієнтується на оплату за лікування окремого пацієнта та надані послуги, а не на утримання лікарень та ліжко-місць. 

Фінансування закладів охорони здоров’я здійснює Національна служба здоров’я України (НСЗУ). Вона висуває вимоги до закладів і контролює дотримання, укладає договори за Програмою медичних гарантій, а також сплачує за надання медичної допомоги пацієнтам.

Ми поговорили з керівництвом Обласного закладу з надання психіатричної допомоги про чинний стан справ галузі та нові підходи до надання психіатричної допомоги на Полтавщині.

Зміни в фінансуванні та реорганізація закладів

Реформа змінила систему фінансування галузі психіатрії та вплинула на кількість та структуру закладів. Як розповів заступник керівника закладу з надання психіатричної допомоги Віктор Волошин, до реформи на Полтавщині існували чотири автономних заклади:

«Наприкінці 2019 року всі заклади за напрямом психіатричної допомоги – два диспансери й дві психіатричні лікарні – об’єднали в одну юридичну особу. Зараз заклад один».

Після реорганізації заклади продовжили надавати психіатричну амбулаторну та стаціонарну допомогу як відокремлені підрозділи.

До початку реформи кошти на утримання закладів надходили з державного бюджету як субвенція. Нині, за словами Віктора Волошина, заклад психіатричної допомоги має 4 джерела фінансування:

  • обласний бюджет;
  • глобальна ставка – сума, яку НСЗУ сплачує закладу за певний період за заздалегідь визначені послуги;
  • гроші за лікування пацієнтів – за кожен пролікований випадок;
  • господарська діяльність закладу.

«Ми б могли краще розвиватися, якби мали більше фінансування. Те, що ми на сьогодні отримуємо, не забезпечує нас на всі 100%», – говорить Віктор Волошин.

Від потужності закладу, його оснащення, складу медичного персоналу залежить, чи відповідатиме він вимогам НСЗУ і чи укладе контракти на пакети послуг, за які отримуватиме кошти.

«Від кількості наданих нами послуг залежить кількість нашого штату, обсяг і лікувальні можливості. Ми маємо відповідати прописаним вимогам контрактів з Національною службою здоров’я. Ми не в планових взаємовідносинах із державою, а в ринкових. Тому нам потрібно заробляти для себе кошти. Чим більше ми пролікуємо хворих, тим більше у нас буде фінансування», – говорить Віктор Волошин.

Щоб надавати допомогу пацієнтам, заклад уклав договори з НСЗУ за п’ятьма пакетами медичних послуг. За них він отримує передбачену умовами контрактування оплату. 

Віктор Волошин

Наразі обласний заклад надає допомогу за такими пакетами послуг:

  • стаціонарна психіатрична допомога;
  • стаціонарна  паліативна допомога для важкохворих пацієнтів;
  • мобільна паліативна медична допомога;
  • психіатрична допомога, яку надають мобільні мультидисциплінарні команди;
  • амбулаторна медична допомога.

Взаємодія з пацієнтами: про підходи старі й сучасні

Через впровадження реформи змін зазнали також модель обліку пацієнтів та підходи до надання допомоги психіатричним хворим. 

У 2019 році в психіатрії скасували диспансерні та консультативні нагляди, які дозволяли лікареві наглядати за перебігом хвороби пацієнта за його згодою або згодою його представника, а також примусово надавати амбулаторну психіатричну допомогу за рішенням суду.

Віктор Волошин говорить, що медичні нагляди були властиві не тільки психіатричній галузі:

«Диспансерні нагляди існували не тільки в психіатрії. Вони були в терапії, шкірно-венерологічних захворюваннях, онкології, кардіології. Раніше у багатьох профілях проводили диспансеризацію. Зараз вона майже за всіма напрямками відсутня, і все перекладається на плечі пацієнта. Якщо пацієнт бажає лікуватися, він звертається».

Припинення наглядів скасовує не тільки примусове спостереження, але й анулює будь-які обліки пацієнтів. Про це розповів кандидат медичних наук, лікар-психіатр вищої категорії, заступник керівника з медичної частини Обласного закладу психіатричної допомоги В’ячеслав Шиндер. Він говорить, що скасування обліків пацієнтів потрібне для  дотримання конфіденційності інформації про людей із психічними розладами:

«До загальнодоступного реєстру, який існує в медичній практиці, інформація про таку категорію пацієнтів не входить, тому що це є порушенням законодавчої бази. Тож усі дані стосовно пацієнтів зберігають у закладі психіатричної допомоги. Це є не полтавська тенденція, це загальноукраїнська практика».

Раніше існування диспансеризації передбачало утримання ліжко-місць у лікарнях, тобто спиралося на колишню модель фінансування.

«Раніше була одна модель, існував диспансерний нагляд. Ця модель передбачала наявність ліжок у зв’язку з наявністю облікових пацієнтів із хронічними захворюваннями. Так було раніше. Зараз, з огляду на те, що немає такого методу надання допомоги, як спостереження, динамічне і консультативне, від цієї форми відмовились», – говорить Віктор Волошин.

Скасування диспансерного нагляду за пацієнтами з психічними розладами дозволяє їм самостійно визначати свою потребу в медичній допомозі.

«Зараз це визначає сам пацієнт. Якщо він не захоче, то лікар приходити до нього не буде. Рішення про будь-яке втручання, у тому числі медикаментозне, ухвалює сам пацієнт. Він сам визначає, чи потрібен йому лікар, чи не потрібен. Перебуваючи у хворобливому стані чи не перебуваючи. Функція контролю більше не входить до обов’язків лікаря», – розповідає В’ячеслав Шиндер.

В'ячеслав Шиндер

Дотримання прав і свобод пацієнтів є визначальними у наданні психіатричної допомоги.

«Людей ніхто не обмежує у правах і свободах. Пацієнт зараз сам вирішує, де йому лікуватися, скільки лікуватися, але за умов, якщо немає підстав для примусової госпіталізації чи лікування. Такі категорії пацієнтів госпіталізують за рішенням суду. Інша категорія пацієнтів, які добровільно госпіталізуються, можуть обирати скільки і як лікуватися. Ми узгоджуємо з ними схеми терапії, обираємо, що їм підходить, а що – ні, тобто вони мають право вибору», – каже В’ячеслав Шиндер.

Через особливості фінансування закладу змінився час перебування в стаціонарі хворих із психічними розладами. За словами В’ячеслава Шиндера, тривалість стаціонарного лікування скоротилася:

«У нас є умови контрактів, за якими ми працюємо. Національна служба здоров’я так нас контрактує, що ми не маємо можливості довго утримувати пацієнта в лікувальному закладі. Середня тривалість госпіталізації пацієнтів за основними захворюваннями становить 21-35 днів. Фактично вона зменшилася вдвічі».

НСЗУ сплачує закладу за проліковані випадки. Віктор Волошин говорить, що за надання допомоги одному пацієнту заклад отримує майже 8 тис. грн, але залежно від діагнозу та тяжкості перебігу хвороби застосовують коефіцієнт, який може збільшити або зменшити суму виплат.

Мобільні бригади та інші нововведення у психіатрії на Полтавщині

Медичну допомогу пацієнтам із психічними розладами надають за стаціонарним та амбулаторним напрямками. Вони обидва зазнають змін у межах медреформи.

Нині триває перехідний період, коли амбулаторна служба продовжує працювати, а пацієнти можуть приходити на консультацію до лікаря. 

Паралельно розпочали процес трансформації цієї служби. Про це розповідає лікар-психіатр, психотерапевт, завідувач поліклінічного відділення відокремленого підрозділу – обласної консультативної психоневрологічної поліклініки зі стаціонаром №1 Юрій Левченко.

Юрій Левченко

За його словами, амбулаторна служба змінює формат роботи, адже у закладі створили бригаду медиків, яка може надавати допомогу пацієнтам вдома. 

Перша мобільна мультидисциплінарна команда запрацювала у Полтаві в липні.

«Бригада обслуговує 65 пацієнтів із важкими психічними розладами зі значними порушеннями у функціонуванні. Вона розрахована на 150-200 тисяч населення. Така кількість відповідає приблизному відсотку пацієнтів, які потребують активної допомоги. Є поняття пасивної допомоги, паліативної для пацієнтів, які перебувають вдома, ліжкові, мають глибоку розумову відсталість, деменцію. Це інша категорія пацієнтів. Ми говоримо більше про збережених пацієнтів, які переважно працездатного віку, які мають тяжкі психічні розлади, шизофренію, біполярний розлад. Розрахували, що їх приблизно такий відсоток», – каже Левченко.

За розрахунками НСЗУ, на території Полтави та громади максимально можна створити дві мобільні бригади, які обслуговуватимуть 130 пацієнтів. Це обумовлено чисельністю населення. Другу бригаду створять у разі, якщо буде достатня кількість пацієнтів.

«Пакет підписаний, команда створена. Включили до неї працівників. Зараз перший місяць, що ми працюємо. Уже набрали до 30 пацієнтів, тобто майже половину із тих, що потрібно, бо там є вимога, щоб обов’язково було згенероване направлення. НСЗУ бачить випадок, коли є направлення та все оформлене згідно з протоколами. Команда розпочинає напрацьовувати цей вид діяльності. Коли буде 65 пацієнтів і з’явиться необхідність працювати з більшою кількістю пацієнтів, ми будемо створювати другу команду», – говорить Юрій Левченко.

Для своєї діяльності медиків команди мають забезпечити автомобілем. Бюджет на місяць від НСЗУ на роботу однієї бригади становить 50 тис. 535 грн. Ці кошти витрачають на оплату праці, забезпечення утримання транспорту та закупівлю пального для виїздів до пацієнтів.

«До складу команди входить психіатр, психолог, медсестра, фахівець із соціальної роботи й координатор. Зазвичай, щоб не розширювати команду до 5 фахівців, координатором є медсестра або фахівець із соціальної роботи. Його завдання – отримувати направлення, координувати щоденну діяльність, час зустрічей та графік роботи», – каже Юрій Левченко.

До новоствореної у Полтаві бригади входять чотири працівники. Щомісяця команда має відвідувати кожного пацієнта щонайменше 4 рази. Завдання медиків – підтримувати хворих під час криз психічного здоров’я, запобігати або максимально зменшувати термін госпіталізації, сприяти реалізації плану лікування.

Юрій Левченко говорить, що у середньому бригада має здійснювати 280 виїздів до пацієнтів на місяць. За його словами, щоб вкладатися в бюджет утримання бригади, керувати авто фактично має лікар, адже потреба залучити водія принесе додаткові витрати.

Створити мультидисциплінарну команду на декілька районів можуть у будь-якій громаді. Кожна лікарня, у штаті якої є психіатр, може укладати договір з НСЗУ на цей пакет послуг.

«Обласний заклад з надання психіатричної допомоги Полтавської обласної ради» Відокремлений підрозділ – обласна консультативна психоневрологічна поліклініка зі стаціонаром №1

Пацієнти після виписки зі стаціонару: подальше влаштування та лікування

За словами В’ячеслава Шиндера, до Обласного закладу з надання психіатричної допомоги за неповні 7 місяців цього року звернулися майже 1 тисяча 300 пацієнтів. Станом на 6 липня, у колишній лікарні ім. Мальцева лікувалися 465 пацієнтів, а у всіх підрозділах закладу допомогу отримували 538 хворих.

В’ячеслав Шиндер каже, що критерії встановлення діагнозу та методи лікування хворих, за якими працюють психіатри Полтавщини, відповідають міжнародним практикам. Класифікація хворобливих проявів описана в спеціалізованих медичних документах, якими користуються в усьому світі, а методики лікування є загальновживаними у Європі та Америці.

Звернення за психіатричною допомогою є добровільною справою пацієнта. Окрім випадків госпіталізації за рішенням суду, хворі мають право отримувати допомогу і відмовлятися від неї, перебуваючи на стаціонарному чи амбулаторному лікуванні. Питання виписки з закладу також залежить від бажання людини. В’ячеслав Шиндер говорить, що у деяких випадках виписка може бути передчасною, тому лікарі йдуть із пацієнтом на діалог і намагаються переконати його закінчити лікування:

«Коли пацієнтам діагностують певні розлади і вони хочуть виписатися, а клінічні прояви ще спостерігаються, ми розповідаємо, у чому вони проявляються. Бувають випадки, коли ми переконуємо пацієнта, що потрібно долікуватися. Ми говоримо йому, що певний шлях пройдений, є певні результати, залишилося зовсім небагато і потрібно долікуватись. Є такі пацієнти, які не піддаються переконанню і відмовляються. Ми їх не тримаємо, вони можуть виписатися».

За словами В’ячеслава Шиндера, права і свободи пацієнтів дозволяють їм після залишення лікарні самостійно обирати місце перебування:

«Пацієнт вирішує сам, чи йому звертатися до громадських організацій, якщо він не має житла, чи поїхати додому, якщо у нього є житло, чи поїхати мандрувати світом чи жити просто десь на вулиці – це його право, як громадянина. Чи, можливо, влаштуватися до будинку-інтернату. Але для цього потрібно пройти спеціальну процедуру: обстеження лікарями, виключення певних протипоказань, у тому числі інфекційних захворювань. Тому коли в пацієнта є право вибору, він сам обирає. Зараз ми його не тримаємо за руку, як раніше. Це чисто європейські принципи, і ми до них йдемо. Вони ґрунтуються на правах і свободах кожного громадянина».

Обласний заклад з надання психіатричної допомоги Полтавської обласної ради

У разі потреби пацієнти після виписки з лікарні можуть влаштуватися до психоневрологічного інтернату. У цих закладах є лікар-психіатр, який може призначати лікування та коригувати його залежно від особливостей перебігу захворювання.

Якщо пацієнт повертається додому після стаціонарного лікування, надавати йому допомогу може мобільна бригада медиків. За словами Юрія Левченка, переважно саме такі пацієнти користуються послугами мультидисциплінарних команд. З різних причин їм може не підходити відвідування лікаря в амбулаторії.

«У цьому полягає різниця між амбулаторним прийомом – це коли люди сюди самі приходять, відчуваючи проблему. Але таких психічних хворих менше за третину. Зазвичай це збережені пацієнти, які страждають на безсоння, тривогу на душі. А ті пацієнти, які є тягарем для родичів, асоціальні, не працюють внаслідок психічного стану, зазвичай мають негатив до відвідування диспансеру. Якраз для цих людей потрібен виїзд додому, наявність автотранспорту у команди медиків».

Стаціонарне лікування вимагає значних витрат, тому робота мобільних команд із психіатричної допомоги покликана знижувати рівень госпіталізації завдяки підтримці пацієнтів. Юрій Левченко розповідає, що бригади опікуються хворими, які нещодавно лікувалися та отримали виписки з рекомендаціями щодо подальшого амбулаторно лікування:

«Для того, щоб розвантажити стаціонари, якраз і створені команди. Стаціонарна допомога найбільш вартісна, НСЗУ за неї більше сплачує. Збити епізод психозу, прибрати гостру симптоматику, виписати. Далі команда підхоплює такого пацієнта і веде протягом 6 місяців. Стежить за лікуванням, розв'язує соціальні питання. Або якийсь хворий у загостренні, але ще не дійшов до стаціонару, можна його підхопити до потрапляння у стаціонар і вилікувати більш інтенсивно».

Про вплив пандемії коронавірусу на надання психіатричної допомоги на Полтавщині

Поширення коронавірусної хвороби Полтавщиною вплинуло на організацію роботи з пацієнтами, які страждають на психічні розлади.

Керівники обласного закладу психіатричної допомоги говорять, що у порівнянні з «доковідним» періодом кількість звернень пацієнтів та госпіталізацій зменшилася приблизно на 30%.

«Зменшилася кількість відвідувань. Коли є страшніша для здоров’я загроза, то люди ігнорують, на їхній погляд, менш небезпечні. Поміж вибором захворіти на коронавірус чи тривожитись і не спати, людина обирає сидіти вдома на карантині. Інша справа, коли карантин послабили, з’явилося багато неврозів, пов’язаних з ковідом. Але не можна сказати, що потік пацієнтів відновився обсязі, який він був раніше. Приблизно на 60-70%», – каже Юрій Левченко.

На час посилених карантинних обмежень планові госпіталізації призупинили. Лікування у стаціонарі отримували тільки у випадках потреби невідкладної психіатричної допомоги.

Корпуси Обласного закладу з надання психіатричної допомоги Полтавської обласної ради

Роботу Обласного закладу з надання психіатричної допомоги на час карантину підлаштували до особливостей епідемічної ситуації в області.

В’ячеслав Шиндер говорить, що в закладі перепрофілювали психіатрично-інфекційне відділення під лікування пацієнтів з коронавірусною хворобою. Для цього уклали договір з НСЗУ. За словами заступника, усього за епідемічний період в лікарні пролікували майже 140 людей з COVID-19. Більшість пацієнтів отримували допомогу також за психіатричним напрямком.

«Відділення функціонувало, маючи боксову систему, тобто там неможливе розповсюдження повітряно-крапельної інфекції, якою є ковід. Пацієнтів розміщували в боксах, таких самих, які має обласна інфекційна лікарня. Там їх обстежували на ковід. У разі позитивного результату тесту, пацієнти не контактували з іншими. Вони отримували в повному обсязі медичну допомогу, як психіатричну, так і лікування ковіду. Після того, як пацієнтів проліковували від цих захворювань, їм пропонували продовжити лікування за їхньою згодою в інших загальнопсихіатричних відділеннях або виписатись», – каже В’ячеслав Шиндер.

Після стабілізації епідемічної ситуації пакети на лікування COVID-19 скасували.

Пандемія спричинила також збільшення кількості людей з емоційними розладами, які потребують медикаментозного втручання. Медики називають це одним з ускладнень, на які страждають ті, хто перехворів на коронавірус.

«Астенічні розлади, депресивні, тривожні та інші емоційні розлади. У людей, які приходять у постковідний період, найчастіше спостерігають фізичну та інтелектуальну слабкість, подразливість і агресивність. Ми, як психіатри, чітко бачимо, що емоційні порушення стали спостерігатися частіше, особливо у людей, які перехворіли на COVID-19. Це дані не тільки з наших внутрішніх спостережень. Про це говорять і інші наші колеги-фахівці, про це пишуть статті у медичних журналах. Тобто подібне явище є не тільки в Україні, це загальносвітова тенденція», – каже В’ячеслав Шиндер.

За словами лікаря, подібні розлади не є підставою для лікування в психіатричному закладі, тому за допомогою такі пацієнти можуть звернутися до сімейного лікаря або психіатра амбулаторної служби.

Про безкоштовні медичні послуги, які гарантує держава у 2021 році, можна дізнатись тут.

Детальніше про медичну реформу та її мету читайте в інтерв’ю з очільником Національної служби здоров’я.

Обкладинка й графіка Юлії Сухопарової